Petición de Afijos

Para solicitar la obtención del CERTIFICADO de Afijos puede imprimir este formato PDF, rellenarlo y enviarlo por correo ordinario siguiendo las instrucciones que en él se indican; o bien, hacerlo por Internet rellenando para ello el siguiente formulario online y siguiendo las indicaciones:

Todos los campos marcados con * son obligatorios.

Notas:

- Llamar a la U.C.E.P.B. para saber el importe de la petición del CERTIFICADO.

- Para la tramitación y obtención del CERTIFICADO es imprescindible hacer el ingreso del importe.

- Además de enviar el siguiente Formulario de Petición, habrá que enviar el justificante del ingreso a la U.C.E.P.B.

- Los certificados se expedirán cuando se cumplan las dos condiciones anteriores.

- Rellenar el nombre del afijo por orden de prioridad.

Datos del Interesado:

Nombre y Apellidos*

Dirección*

CP*

Localidad*

Provincia*

Teléfono de Contacto*

Correo Electrónico*

Afijos:

Nombre del Afijo con Orden de Prioridad 1*

Nombre del Afijo con Orden de Prioridad 2*

Nombre del Afijo con Orden de Prioridad 3*

Captcha* (por seguridad, teclee en la caja de texto el código que aparece en la siguiente imagen)
captcha

PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. Del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos
consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y
cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999.